Mise au point : diagnostic et prise en charge actuelle des brûlures oculaires

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Greffe de muqueuse buccale pour traitement d’un dystichiasis de la paupière supérieure Greffe de muqueuse buccale pour traitement d’un dystichiasis de la paupière supérieure

Les brûlures oculaires sont des lésions d’un ou de plusieurs composants du globe oculaire ou de ses annexes , provoquées par le contact avec des produits chimiques , des objets de haute ou de très basse température ou des radiations. C’est une pathologie fréquente représentant 7 à 18% des traumatismes oculaires et potentiellement grave pouvant aboutir à la perte anatomique ou fonctionnelle du globe (opacification cornéenne, symblépharon…) . Souvent bilatérales, elles touchent fréquemment des sujets jeunes professionnellement actifs avec un retentissement psychologique, socio-professionnel et légal considérables ce qui en fait des urgences diagnostiques et thérapeutiques. L’examen clinique initial est un temps essentiel qui permet de confirmer le diagnostic, de réaliser les gestes d’urgences, d’établir le bilan lésionnel et ainsi le pronostic. Ce dernier a été nettement amélioré grâce à l’avènement de la greffe de membrane amniotique et des greffes limbiques.

I- Introduction :

Les brûlures oculaires sont des lésions d’un ou de plusieurs composants du globe oculaire ou de ses annexes , provoquées par le contact avec des produits chimiques (brûlure chimique), des objets de haute ou de très basse température (brûlure thermiques) ou des radiations ( rayonnement Ultra-violets, Infrarouges). C’est une pathologie fréquente et potentiellement grave par ses complications cécitantes ce qui en fait une urgence diagnostique et thérapeutique . Le but de ce travail est d’insister sur l’intérêt de la prise en charge précoce et adaptée de tout patient ayant une brûlure oculaire en proposant un arbre décisionnel pratique basé sur la classification de Dua ce qui nécessite obligatoirement un examen clinique soigneux et répertorié .

II-Epidémiologie :

Les brûlures oculaires constituent 7 à 18 % des traumatismes oculaires ; 7,7 à 48% des causes d’hospitalisation en unités ophtalmologiques et 25% des cas des causes de malvoyance post-traumatique. Les sujets jeunes (16 à 40 ans) sont atteints dans 96 % des cas avec une nette prédominance masculine :70 à 86%. La bilatéralité est retrouvée dans 31% des cas (4,7).

Trois principales circonstances de survenue sont notées :

A- Les accidents de travail : (41 % des cas) en milieu industriel , sont souvent graves car font intervenir des produits concentrés ou sont associés à d’autres lésions traumatiques, en cas d’explosion (blast).
B- Les accidents domestiques : (49 % des cas) sont souvent moins graves et ont comme mécanisme des éclaboussures ou des ouvertures accidentelles de bouteilles
C- Les jeux d’enfants : 9% des cas, représentés principalement par les feux d’artifice ++
D- Les agressions : occupent une part non négligeable de brûlures oculaires chimiques , avec souvent des produits alcalins concentrés et donc potentiellement graves (4) .

III- Rappel physiopathologique :

Le renouvellement de l’épithélium cornéen normal se fait à partir des cellules souches limbiques par un mouvement centripète de la profondeur vers la superficie . Il nécessite deux semaines en moyenne.
Après une brûlure chimique et dès la douzième heure, la détersion commence au niveau de la cornée périphérique qui est infiltrée par des polynucléaires neutrophiles et des cellules mononuclées. Dans les brûlures sévères une deuxième vague de cellules inflammatoires apparaît après la première semaine et persiste jusqu’à la ré-épithélialisation complète. La réparation stromale se fait par les kératocytes qui synthétisent le collagène type I, leur action est favorisée par l’acide ascorbique. Ces kératocytes eux même inhibent la réparation épithéliale et stromale en libérant une collagénase de type I ce qui aura des répercussions thérapeutiques dans le traitement de base des brûlures (4).

IV- Paticularités selon l’agent causal :

 

01 Brûlures chimiques :


elles constituent 84 % des causes de brûlures oculaires Les dommages seront corrélés au pH et au pouvoir de pénétration en profondeur de la solution , on distingue selon le pH :

A- Brûlures chimiques par acides :
Les lésions sont souvent d’emblée maximales et non évolutives. Lorsque le pH est supérieur à 2,5 il ya peu de dommages alors que lorsque le pH est inférieur à 2,5 (acides très concentrés des milieux industriels) les dommages sont sévères dans les zones désépithélialisées (cf. tableau I )

acide sulfurique ( H2SO4 )

Liquide de batterie , industrie de textile

Acide fluorhydrique (HF)

Industrie de verre et gravure Produits antirouilles

acide sulfureux (H2SO3)

Lessives

acide chlorhydrique (HCL)

Produits d’entretien de piscines

Tableau I : Acides rencontrés en pratique courante

B-Brûlures chimiques par bases :

Les bases fortes (pH > 10) aboutissent à la destruction des membranes cellulaires et ainsi à la pénétration très rapide dans les tissus sous-jacents qui se poursuivra même après l’exposition. Des protéases et des cytokines inflammatoires libérées entretiennent le processus d’ulcération et de nécrose tissulaire ce qui fait que les lésions sont évolutives et donc plus graves (7) ( cf. Tableau II ) .

Ammoniaque

Détergents ménagers, agents fertilisants

Hydroxyde de soude

lessives, nettoyants à sec, Déboucheur d’évier

Hydroxyde de potassium

Potasse, engrais

Hydroxyde de calcium

Chaux, ciments

Hydroxyde de magnésium

Feux d’artifices (brûlures thermiques associées)

Hypochlorite de sodium

Eau de Javel

Tableau II : Caustiques basiques par ordre décroissant de pénétrabilité et de gravité

2- Brûlures thermiques :

elles constituent 1à 5 % des brûlures oculaires (7), selon le degré de température responsable , on distingue :

A- les brûlures par hautes températures :
Elles sont rarement graves, car le film de larmes constitue une protection efficace contre la chaleur. Celles atteignant les paupières sont capables d’ entraîner des lésions sévères pouvant aboutir à des brides et à la rétraction palpébrale.

B- les brûlures par basses températures : 3 Sont rares, se voient au décours d’une cryothérapie , on y note un œdème cornéen, des plis de Descemet, et parfois des lésions endothéliales cornéennes .

3-Brûlures par rayonnement :

Rayons ultraviolets :
elles sont plus fréquentes Les UVB et UVC sont absorbés en totalité par la cornée et entraînent un détachement des cellules épithéliales et un œdème stromal. Elles sont responsables des kératites du soudeur et de l’ophtalmie des neiges, des mers ou déserts et se manifestent par une kératite ponctuée superficielle (KPS) d’apparition retardée (12h) mais très douloureuse. La guérison est rapide (48 h) (7).

Rayons infrarouges :
Se rencontrent dans les explosions et les éclipses solaires, entraînent souvent une KPS alors que la cataracte et la chorio-rétinite sont moins fréquentes.

V- Examen clinique :

Devant toute notion de brûlure oculaire,les gestes d’urgences s’imposent , la priorité étant de déceler les lésions pouvant mettre en jeu le pronostic vital (lésions des voies aériennes ++) Sur le plan ophtalmologique, dès la survenue de la brûlure , un lavage oculaire abondant s’impose , d’abord sur les lieux de l’accident et sera poursuivi en milieu hospitalier associé à un parage soigneux . Ce n’est qu’après avoir réalisé le lavage que l’on poursuivra l’étude clinique en vue d’un diagnostic plus détaillé :

A-l’interrogatoire devra préciser :

01 Les circonstances de survenue : horaire du traumatisme , nature du produit , gestes déjà réalisés .

02 Les signes fonctionnels : la symptomatologie est souvent bruyante faite de blépharospasme, photophobie, larmoiement, rougeur, douleur oculaire et baisse de l’acuité visuelle.


B-L’examen clinique : ne doit pas retarder le lavage +++ .
La nature du produit pourra être précisée par des bandelettes pH
Le clinicien aura comme objectif d’établir le bilan lésionnel et le pronostic afin d’adapter au mieux le traitement, l’examen ne doit omettre aucun composant anatomique du globe oculaire.

01 Les paupières :

L’éversion des paupières est un temps essentiel de l’examen permettant l’ablation d’éventuels corps étrangers qui pourrait entraîner une conservation du produit caustique lors d’une brûlure chimique. L’étendue et la profondeur des brûlures palpébrales conditionnent la survenue de séquelles palpébrales

02 La conjonctive :

L’examen concernera les conjonctives bulbaires et palpébrales, les bord libres et les points lacrymaux avec lavage des voies lacrymales. On pourra voir une hyperhémie conjonctivale, un cercle périkératique , un chémosis ou une hémorragie sous conjonctivale (Fig.1).
On évaluera l’étendue et la sévérité de la brûlure conjonctivale, l’existence d’une ischémie par le test d’Amsler ( absence de saignement suite à une piqûre par aiguille), voire d’une nécrose de la conjonctive bulbaire et/ou limbique.
Les zones d’ischémie limbique sont reportées sur un schéma .

03 La cornée :

L’étendue de la brûlure cornéenne doit être évaluée à l’aide de la fluorescéine (Fig.2) .Les lésions sont variables : kératite ponctuée superficielle , œdème de cornée, délabrement épithélial avec opacité stromale, cornée en porcelaine, anesthésie cornéenne . Les atteintes les plus sévères sont observées après le contact avec une base.

Fig.1 :. Absence des vaisseaux conjonctivaux et limbiques témoignant d’une ischémie conjonctivale et limbique sur 360°


Fig.2 :. test à la fluoresceïne : ulcération cornéenne inféreure sans ischémie limbique (6)

04 L’iris : mydriase

05 chambre antérieure :

recherche de réaction inflammatoire : thyndall , hypopion

06 Cristallin :

Cataracte lors des brulures par bases.

07 Choriorétinite

08 L’acuité visuelle :

ntérêt dans le suivi et dans l’établissement d’un certificat médico-légal.

09 Le tonus oculaire :

Les troubles du tonus oculaire se manifesteront soit par une hypertonie précoce suite à l’altération du trabéculum par l’agent chimique ou par l’inflammation intraoculaire ou par une hypotonie rare par atteinte du corps ciliaire.



C-Classification pronostique des brûlures oculaires chimiques:

Son but est de faire une évaluation simple et reproductible du pronostic fonctionnel de l’œil atteint afin d’ adapter le protocole thérapeutique.

01 L’ancienne classification


classification de Hugues modifiée par Ropper Hall , tient compte de la destruction des cellules souches limbiques et de l’état du segment antérieur( cf. tableau III )

Grade I

Atteinte épithéliale, absence d’opacité cornénne, absence d’ischémie limbique

Excellent pronostic

Grade II

Cornée modérément trouble, détails de l’iris analysables, ischémie limbique inférieure à 1/3 de la circonférence limbique

Bon pronostic

Grade III

Cornée trouble, détails de l’iris non analysables, ischémie limbique entre 1/3 et 1/2 de la circonférence limbique

Pronostic réservé

Grade IV

Cornée opaque empêchant la visualisation de l’iris et de la pupille, ischémie limbique supérieure à la 1/2 de la circonférence limbique. Nécrose de la conjonctive bulbaire ou de la sclère .

Mauvais pronostic

 

 

 

 

 

 

 

Tableau III : classification de Hugues modifiée par Ropper Hall

02 La nouvelle classification :

considérée plus précise du fait qu’elle tient compte de la destruction des cellules souches du limbe, mais aussi de la conjonctive et qu’elle compte six grades au lieu de quatre pour celle de Ropper Hall. La destruction conjonctivale est exprimée en pourcentage de surface, l’atteinte limbique en tranche horaire ( cf .Tableau IV et fig.3 )

Grade

pronostic

Atteinte limbique par tranche horaire

Atteinte conjonctivale

I

Très bon

0

0

II

bon

<3

<30 %

III

bon

3-6

30-50 %

IV

Bon à réservé

6-9

50-75%

V

Réservé à mauvais

9-12

75-100%

VI

Très mauvais

12

100 %

 

 

 

 

 

 

 


Tableau IV: Classification de Dua des brûlures oculaires

Le pronostic dépend de :
L’agent causal : les brûlures chimiques sont plus graves , principalement les brûlures par bases +++, de la classification pronostique , de la conduite effectuée sur le lieu de l’accident et de la précocité de la prise en charge et de la survenue de complications (4,7,2) .

VI - Evolution des brûlures oculaires et complications :

Selon la gravité de la brûlure , plusieurs complications peuvent se voir à différents niveaux :
Les paupières : dystichiasis , entropion , ectropion. ( Cf. Fig.4 )
La conjonctive :
altération du film lacrymal avec sécheresse oculaire , fibrose et symblépharon .

la cornée :
En cas de destruction des cellules souches limbiques , le déficit entraîne un envahissement cornéen par l’épithélium conjonctival ,une néovascularisation cornéenne en regard des zones limbiques ischémiques, opacification cornéenne , ulcération chronique ou récidivante , perforation .
Le segment antérieur : inflammation , surinfection, cataracte, hypertonie , hypotonie .
Le segment postérieur : décollement de rétine .

Fig.3 :Brûlure grade III selon la classifiaction de Dua (1)


Fig.4 :. Dystichiasis compliquant une brûlure à la chaux

VII- Traitement :

A-Objectifs thérapeutiques

01 Eliminer , limiter l’agressivité et la pénétration des produits corrosifs dans les milieux intra-oculaires

02 Contrôler l’inflammation

03 Prévenir l’infection

04 Favoriser la cicatrisation

05 Eviter la fibrose

06 Restituer l’anatomie du globe oculaire

B-Moyens thérapeutiques

01 Médicaux

02 Chirurgicaux

1-Traitement médical:

a-Lavage oculaire :
But : diluer au maximum le produit caustique , éliminer, empêcher sa pénétration en intra-oculaire .
Il se fait après instillation d’anesthésique local, l’œil étant maintenu largement ouvert par un blépharostat ,au sérum physiologique, à défaut avec de l’eau. Le lavage doit être abondant, maintenu durant au moins une demi-heure et concerner les culs de sacs conjonctivaux , les voies lacrymales sans oublier l’ablation des corps étrangers. Le lavage par antidote est contre-indiqué .


b-Traitements médicaux visant la réduction de la réaction inflammatoire
b1- Les corticoïdes locaux :
Permettent la limitation des phénomènes inflammatoires en diminuant l’afflux de leucocytes et par leur action anti-collagénase .L’administration en une goutte horaire initialement.
b2-Le citrate par voie topique (citrate 10 %) :
C’est un chélateur de calcium qui diminue le chimiotactisme entre les cellules inflammatoires, inhibe la capacité de phagocytose des polynucléaires et la libération d’enzymes lysosomiales et de collagénases . Administré précocement (dans les 12-24 heures), il diminue l’incidence d’ulcérations cornéennes de façon significative .
b3-Les collyres cycloplégiques :pour leur action antalgique et pour limiter le risque de synéchies irido-cristalliniennes.
b4-Les tétracyclines :
Diminuent l’activité des polynucléaires neutrophiles et ont une action inhibitrice sur les collagénases .

c-Traitements médicaux visant la potentialisation de la cicatrisation :
c1-La vitamine C : a une action antioxydante limitant l’action des radicaux libres libérés durant une agression cornéenne chimique et cofacteur de la synthèse du collagène . Administré sous forme de collyre 10% ou orale (2-3 g /j ).
c2-Les larmes artificielles :
Instillation pluriquotidienne de larmes artificielles +++ , les conservateurs sont proscrits pour leur action détergente propre .
c3-Mucomimétiques:
Le hyaluronate de sodium ( glycosaminoglycane) augmente la mouillabilité de la surface oculaire et améliore l’adhésion du film lacrymal.
c4-Le sérum autologue : en injection sous-conjonctivale , permet l’apport de facteurs de croissance, vitamines
c5-AINS : sont déconseillés car retardent la cicatrisation épithéliale et modifient la sensibilité cornéenne
c6- Les lentilles de contact souples hydrophiles favoriseraient la ré-épithélialisation et jouent un rôle de réservoir médicamenteux mais le risque de surinfection et d’intolérance doit rendre prudente leur utilisation .
c7-Les inhibiteurs de collagénases , les facteurs de croissance (EGF, FGF) : sont en cours d’études


d-Antibiotiques : locaux à large spectre, pour la prévention de l’infection.
e-Antalgiques : oraux ou intraveineux

2- Traitement chirurgical :

a-Le débridement : l’excision des tissus nécrotiques permet d’éliminer le produit caustique, et d’avoir une action favorable sur la ré-épithélialisation cornéenne . Il doit atteindre le fornix si nécéssaire mais respecter la sclère ++ ,il est indiqué dans tous les cas
b-La prévention de la formation de symblépharons :
Par différentes méthodes :

-Libération régulière des adhérences dans les culs-de-sac conjonctivaux à l’aide d’un écouvillon

- Mise en place de verres scléraux ou anneaux de PMMA

- Mise en place d’une éponge en gélatine dans les culs-de-sac conjonctivaux
Indication : brûlures conjonctivales étendues.


c-Plastie ténonienne:
Favorise la cicatrisation des ulcérations sclérales et empêche l’évolution vers la nécrose mais ne prévient pas la fibrose conjonctivale
Technique: prise d’un ou plusieurs lambeaux ténonniens de 2 à 3 mm d’épaisseur qui seront rapprochés au limbe .Elle peut être suivie d’une greffe de cellules souches limbiques . Elle doit être réalisée très précocement, après le parage .
Indication : stades V , VI de Dua ( risque de nécrose du segment antérieur ) (7) .
d-Transplantation de cellules souches limbiques (CSL) :
Technique de choix dans les insuffisance limbiques et ses complications +++
Elle inhibe la libération de collagénases par les kératocytes et empêche les polynucléaires d’accéder au stroma cornéen , prévient le développement d’ulcères stromaux chroniques et la cicatrisation sous forme de pannus et permet ainsi la restitution d’un épithélium normal allant de 75 à 100% de la surface épithéliale .


Indication : insuffisance limbique avec atteinte de l’axe visuel


Technique : prélèvement du greffon sur l’oeil sain par une incision cornéenne à 1mm en avant du limbe et de 2 mm en arrière sur une longueur inférieure à 180° puis suture du greffon au site receveur (cf.Fig .5).Il s’agira d’une autogreffe dans les brûlures unilatérales et d’une allogreffe dans les brûlures bilatérales avec comme principal risque le rejet du greffon. La date de l’intervention est discuté .Toutefois la plupart des auteurs recommandent d’attendre plusieurs mois la diminution de l’inflammation (7) .

e-Transplantation de membrane amniotique:


Récupérée à partir de placentas de césariennes, où elle représente la partie la plus interne, elle est constituée d’une membrane basale épaisse faite de collagène de types IV et V. On lui décrit plusieurs effets bénéfiques sur les cellules épithéliales : rôle anti-apoptotique migration et différenciation cellulaire, substitution à la membrane basale, favorisation de la ré-épithélialisation conjonctivale et prévention de la fibrose, reconstruction des culs-de-sac conjonctivaux , en plus de son effet anti-angiogénique et son effet antalgique propre. Elle est dépourvue de système HLA et ne présente donc pas de risque de rejet.
Technique : recouvrement de la sclère et du stroma cornéen dénudés après résection du pannus cornéen et libération des adhérences conjonctivales (Fig.6).La tendance actuelle est de l’effectuer pendent la phase précoce.
Indication : grade IV , V et VI de Dua (4,8,6,5)

f- La Kératoplastie (KP) :
a-Transfixiante : permet de rétablir la transparence cornéenne et l’architecture du globe oculaire après une perforation supérieure à 1 mm , cependant elle n’apporte pas de CSL mais des cellules amplificatrices transitoires à durée de vie limitée. Le pronostic est réservé si la néovascularisation est impotante .Elle peut être associée à la greffe de cellules souches limbiques .
Indication : opacité cornéenne , ischémies limbiques étendues
b-Kératoplastie lamellaire profonde (KLP) :
greffe du stroma et de l’épithélium cornéens.
Indication : brûlures cornéenne épargnant la membrane de Descemet et l’endothélium
Elle présente comme avantage un risque moindre de rejet.
g-Auto ou allogreffe de cellules épithéliales limbiques cultivées:
Réalisation d’un prélèvement d’épithélium limbique (1-2mm de large) sur l’œil sain et culture sur membrane amniotique pendant 3 semaines ensuite greffe du tissu épithélial et de la membrane amniotique sur la cornée receveuse .Elle améliore le pronostic des KT (9) .
h-Greffe conjonctivale , de muqueuse nasale ou buccale
En cas de culs de sac remaniés, cicatriciels, trichiasis, entropion , symblépharon ou kératinisation de la conjonctive . Elle peut se faire isolément ou en association avec la greffe de membrane amniotique (3,10) (fig.7).

Fig.7 :Greffe de muqueuse buccale pour traitement d’un dystichiasis de la paupière supérieure

i-Kératoprothèses :

Ultime recours lorsque la KT et les greffes de CSL ne sont plus réalisables , actuellement on décrit l’avènement de matériaux poreux biocolonisables par les cellules du receveur. C’est une technique encore en cours d’études avec des complications très nombreuses , un taux d'échec encore très important.

C-Indications :

01 Brûlures chimiques Sur les lieux de l’accident ou dès l’admission :

le lavage oculaire le plus rapidement possible après la brûlure est indispensable sans oublier la prise en charge primordiale des urgences vitales +++ . La prise en charge est ensuite guidée par la classification de Dua. (cf. Fig.8)

02 Brûlures par rayonnement :

La guérison se fait généralement dans les 48h , elle est facilitée par les antiobiotiques locaux, les cicatrisants , les cycloplégiques , les antalgiques et l’occlusion palpébrale .

03 Brûlures thermiques :

Les brûlures superficielles ne nécessitent qu’un traitement médical simple associé à l’occlusion alors que celles profondes peuvent entraîner des cicatrices rétractiles nécessitant la greffe.

Fig.8 :Prise en charge des brûlures chimiques guidée par la classification de Dua (4)

D-traitement des complications :

Traitement spécifique selon les cas : Malpositions palpébrales : greffes Glaucome : hypotonisants , trabéculoplastie Chirurgie de cataracte , chirurgie de décollement de rétine

E-Traitement préventif +++

Il passe par une parfaite aération des milieux de travail, la formation sur le risque chimique, l’établissement de protocole de prise en charge initiale d’un brûlé sur le lieu de l’accident et le port de lunettes de protection

VIII-Conclusion :

La gravité des brûlures oculaires est maximale pour les brûlures caustiques principalement les brûlures par bases. Le traitement d’urgence associe le lavage soigneux le plus précocement possible. Un examen minutieux est ensuite nécessaire afin d’établir le bilan lésionnel , la classification pronostique et d’adopter la prise en charge la plus adaptée . L’avènement de la greffe de cellules souches limbiques , de membrane amniotique et des kératoplasties a modifié le pronostic des brûlures sévères , ce qui toutefois ne diminue en rien l’importance de la prévention .


Les auteurs : :

Z.Khtibari, M.Elbehadji, L.Benhmidoune, M.Khalidi , R.Rachid, A.Amraoui


Références bibliographiques :.

1- Gicquel J.J., Dighiero P. Prise en charge moderne des brûlures oculaires en 2006. Réalités Ophtalmologiques, 2006 ;130 :1-7.
2- Gupta N, Kalaivani M. Comparison of prognostic value of Roper Hall and Dua classification systems in acute ocular burns. Br J Ophthalmol ,2011; 95:194-198.
3- Hamédani M, Morax S . Brûlures palpébrales. Encycl Méd Chir. Ophtalmologie, 2002; 21-290-A-10, 5 p.
4- Hannouche D, Hoang-Xuan T. Brûlures cornéennes. Encycl Méd Chir, Ophtalmologie. 2000 ; 21-208-A-05, 9 p.
5- Manuelpillai U., Moodley Y. Amniotic membrane and amniotic cells : Potential therapeutic tools to combat tissue inflammation and fibrosis. Placenta. 2011 ; 32 : 320-325
6- Meller D. Amniotic membrane transplantation for acute chemical or thermal burns.
Ophthalmology. 2000; 107: 980-989
7- Merle H, Gérard M. Brûlures oculaires. Journal Fr.Ophtalmol., 2008; 31:723-734
8- Sapin V, Souteyrand.G. Utilisations thérapeutiques des membranes foetales et de leurs cellules dérivées. Gynécologie Obstétrique et Fertilité, 2011; 39 : 388–390
9- Sayan B., Ashik M. Clinical outcomes of penetrating keratoplasty after autologous cultivated limbal epithelial transplantation for ocular surface burns. Am J Ophthalmol.2011; 152, 6 : 917-924
10-Takeda K., Nakamura T. Ocular surface reconstruction using the combination of autologous cultivated oral mucosal epithelial transplantation and eyelid surgery for severe ocular surface disease. Am J Ophthalmol. 2011; 152 : 195–201.

 

Dernière modification le lundi, 10 mars 2014 16:22

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