Insomnie et dépression

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Les relations étroites entre l’insomnie et la dépression sont complexes. L’insomnie est à la fois symptôme et facteur de déclenchement de dépression sous certaines conditions.

Un sommeil entrecoupé, réduit en termes de durée de sommeil, qui s’accompagne d’une réaction de stress avec une hyperactivation hypothalamo-hypophysaires est à fort risque dépressogène. Des anomalies de structure du sommeil sont prédictives d’un risque dépressif, y compris dans les familles de déprimés. La densité du sommeil paradoxal apparaît comme le candidat le plus spécifique pour un endophénotype de dépression.

1. Introduction

Depuis l’Antiquité, l’insomnie est connue pour être un des signes cliniques fondamentaux de la dépression, au même titre que les troubles de la sexualité, les troubles alimentaires ou le ralentissement psychomoteur. Dans le DSM-IV-R, les troubles du sommeil font partie des symptômes associés au diagnostic de dépression. Si les psychiatres ont tendance à y voir l’un des premiers dérèglements de l’équilibre psychique qui peut annoncer une dépression, nos patients ont souvent tendance à considérer, au contraire, que c’est l’insomnie qui les a conduits à la dépression. La causalité de l’une par rapport à l’autre est-elle acquise ? La réponse n’est pas si simple, à la lecture de la littérature, alors que le lien statistique entre les deux est évident, il reste difficile à trancher en termes de causalité.

 

2. L’insomnie dans la dépression

L’insomnie chronique est un trouble fréquent qui touche de 4 % à 24 % des individus selon les études et selon les critères retenus pour diagnostiquer l’insomnie (questionnaires, critères DSM-IV, prise en compte ou non de la qualité de la journée qui suit). En France, l’insomnie chronique sévère touche 9 % de la population [27]. L’insomnie touche toujours plus la femme que l’homme et ce tout au long de la vie, depuis l’adolescence [35]. On distingue différents types d’insomnie et, selon la classification américaine des troubles du sommeil, les insomnies sont le plus souvent rattachées à des troubles psychiatriques, dont, en particulier, pour 35 %, la dépression et l’anxiété.

 

Les troubles du sommeil sont fréquents dans la dépression ; de 65 % à 75 % des déprimés se plaignent d’insomnie ou d’hypersomnie, ou des deux [29] and [36]. Trois-quarts des déprimés se plaignent de problèmes d’endormissement ou de maintien du sommeil [17] and [46]. Il existe souvent une somnolence diurne, contrairement aux insomnies primaires [32]. Le début de l’insomnie est soit brutal après un événement important (décès, licenciement, naissance…), ou plus insidieux, parfois par une succession de « nuits blanches », mais qui finalement aboutit à une insomnie qui touche essentiellement la seconde partie de la nuit avec réveil à deux heures, trois heures ou quatre heures du matin suivi d’un réendormissement sur le matin. Le sommeil est vécu comme non récupérateur, en particulier le matin au réveil. Des siestes sont possibles, surtout le week-end, mais elles n’apportent pas le bien-être espéré.

 

Le sommeil est modifié dans sa structure [3], [19], [23], [24], [33] and [37]. Globalement, la durée totale du sommeil est diminuée en raison de gros troubles de la continuité du sommeil. Il peut y avoir une augmentation de la latence d’endormissement, une augmentation de la durée des éveils, un ou des éveils précoces. Le sommeil lent profond est modifié, avec un déficit en sommeil lent profond, en particulier en début de nuit, alors qu’il est repoussé en fin de nuit. Le sommeil paradoxal présente des caractéristiques souvent retrouvées : diminution de sa latence d’apparition, premier épisode augmenté en durée, accroissement global de son activité et de sa densité avec une augmentation de son pourcentage au cours de la nuit [4] and [39]. La réduction de la latence du sommeil paradoxal et la diminution du sommeil lent profond peuvent persister pendant de longues périodes, même chez les patients asymptomatiques [21] and [45].

 

3. Les liens entre l’insomnie et la dépression

De nombreux travaux ont montré que l’insomnie présente un risque augmenté de troubles psychiatriques. Ainsi, dans l’étude de Breslau et al. en 1996, il existe un risque augmenté d’apparition d’une dépression majeure, d’anxiété, de prise d’alcool, de drogues et/ou de consommation de tabac dans les trois ans qui suivent le début de l’étude. En ce qui concerne l’insomnie et la dépression, les études épidémiologiques longitudinales montrent un odd ratio d’au moins deux, plus rarement six, exceptionnellement plus [2]. Il est à noter que l’insomnie précède, accompagne et/ou persiste après la dépression. Dans l’étude la plus longue qui a été réalisée par Chang [6] avec l’observation d’une cohorte de 1 045 étudiants en médecine sur 40 ans, l’odd ratio ajusté était de deux. Pour Ford et Kamerow [12], qui ont réalisé une enquête portant sur 10 534 individus, dont –7954 ont été réinterrogés un an plus tard, l’apparition ou la persistance d’une insomnie est fortement associée à une dépression (OR 35 et OR 39,5 respectivement), à la différence des autres troubles (troubles anxieux, abus d’alcool, ou autres troubles psychiatriques). Dans l’étude de la cohorte Morphée [43] portant sur 2179 patients ayant des troubles du sommeil, une dépression « active » est un facteur de risque pour tout type d’insomnie (d’endormissement OR 1,60, de milieu de nuit : OR 1,44, de fin de nuit : 1,46, tout en étant plus marquée pour la sensation de ne pas dormir : OR 2,18), mais c’est surtout l’existence d’un épisode dépressif antérieur qui majore le risque d’insomnie (d’endormissement OR 2,55, de milieu de nuit : OR 1,89, de fin de nuit : 2,36, sensation de ne pas dormir : OR 2,32).

 

De ce fait, l’insomnie est un véritable baromètre de la dépression. La moitié des épisodes ou des rechutes dépressives sont précédés par une insomnie [20]. Des difficultés d’endormissement au préalable chez une femme enceinte sont identifiées comme facteurs de risque de dépression du post-partum [15]. L’existence d’épisodes dépressifs antérieurs joue un rôle particulièrement aggravant. Ainsi, une augmentation des éveils intra-sommeils secondaires à des événements stressants au cours des quatre mois précédents est fortement évocatrice de la survenue d’une dépression chez les personnes ayant des antécédents de dépression, mais pas chez les personnes en bonne santé [18].

 

L’insomnie est le symptôme résiduel le plus fréquent au cours des rémissions des épisodes dépressifs majeurs [38]. La persistance de troubles du sommeil est prédictive d’une plus grande sévérité et d’un risque plus important de rechute dans la dépression majeure [9], avec un facteur de gravité qui est lié à la durée du sommeil ; plus elle est courte, plus grand est le risque de dépression [10] and [11].

 

4. Pourquoi un lien si fort entre l’insomnie et la dépression ?

L’insomnie précède la dépression mais souvent persiste entre les accès dépressifs ; il est donc tentant d’établir un lien causal entre l’insomnie et la dépression. Néanmoins, on peut tout autant penser que l’insomnie augmente le risque de dépression en tant que facteur de vulnérabilité. Enfin, on peut aussi envisager que l’insomnie et la dépression sont en lien avec une cause commune.

 

Le fait de ne pas pouvoir dormir suffisamment est vécu par le patient comme le facteur qui le fragilise et aggrave son état vers une dépression constituée. Le rôle de la privation de sommeil comme facteur déclenchant ou facilitant a été évoqué mais avec des effets différents selon que la privation est aiguë ou chronique, en tout cas de longue durée [7]. Ainsi, la privation totale aiguë de sommeil est un traitement de la dépression [28]. Selon Camellia Clark [7], cet effet serait noté chez 60 % des patients déprimés après une privation partielle ou totale de sommeil au cours d’une nuit.

 

En ce qui concerne la privation de sommeil contrôlée de longue durée, il y a eu peu d’études chez l’homme. Ainsi, une privation totale de sommeil pendant 112 heures réalisée chez 350 sujets a entraîné des troubles de l’humeur avec une dysphorie associée à une somnolence, une fatigue, une irritabilité, des difficultés de concentration et une désorientation [47]. Dans une expérience de privation de 72 heures, les expérimentateurs ont noté une diminution de la motivation pour les expériences et les activités de détente, des variations circadiennes de l’humeur, mais aussi un certain degré de confusion associé à des états oniroïdes [30]. Donc, en cas de privation chronique de sommeil, il existe indéniablement des troubles de l’humeur, sans pour autant pouvoir parler d’état dépressif au sens propre.

 

La privation de sommeil entraîne une hyperactivation de l’axe hypothalamo-hypophysaire avec un hypercortisolisme [48] and [52] comme le fait le stress. Dans ce cas, il est difficile de dissocier mécanismes et symptômes. Ainsi, privation de sommeil, stress, insomnie et dépression se caractérisent tous par une hyperactivation hypothalamo-hypophysaire. Le stress entraîne des modifications du sommeil d’autant plus importantes que l’hyperactivation hypothalamo-hypophysaire est marquée [51]. Les symptômes de stress et de dépression sont significativement corrélés à une diminution des ondes delta et une augmentation de l’alpha en sommeil non paradoxal en rapport avec un hyperéveil [16]. Or, on sait que dans les dépressions endogènes, il y a une diminution du sommeil lent profond, une augmentation des éveils ainsi qu’une hyperactivation hypothalamo-hypophysaire, ce qui souligne la parenté entre stress et dépression. Pour provoquer une dépression, il faudrait donc que l’insomnie induise un phénomène de stress, soit par privation de sommeil chronique, soit directement.

 

Des travaux menés chez le rat avec une expérience de privation de sommeil comparant les effets d’une privation aiguë versus ceux d’une privation chronique vont dans ce sens. La privation aiguë de sommeil n’entraîne pas de différence, alors qu’une privation de sept jours, et a fortiori de huit jours, entraîne des modifications avec une réduction de la sensibilité des récepteurs Ser-1-A et/ou des récepteurs de la corticotropin-releasing, hormone identique à ce qui est observé dans la dépression [34] and [42].

 

5. Une insomnie particulière

Une insomnie avec une diminution objective du temps de sommeil s’accompagne nécessairement de stress. Elle aurait donc un fort risque potentiel dépressogène. Au cours de situations de vie stressantes, des insomnies organiques (douleurs, SAOS…), des privations induites (lever tôt, rythme de travail), il y a aussi une diminution du temps de sommeil associée à un stress et donc risque dépressif. Dans l’insomnie liée à une dépression, il y a une nette diminution du temps de sommeil, ce qui peut être, comme nous l’avons vu, un facteur d’entretien voire de rechute dépressive. En revanche, dans l’insomnie primaire, la situation apparaît plus compliquée. Certaines études montrent que le temps de sommeil est conservé [5] et il n’y a pas d’augmentation du cortisol, donc pas d’éléments en faveur d’un stress surajouté [40] and [49]. En revanche, d’autres études montrent des altérations du sommeil plus marquées avec une hyperactivation hypothalamo-hypophysaire [1], [22], [41] and [50]. Il y a donc sans doute une hétérogénéité de l’insomnie primaire qui regrouperait en réalité plusieurs entités, allant d’un sommeil plutôt bien conservé à un sommeil réduit et modifié dans sa structure ou associé à une hyperactivation hypothalamo-hypophysaire.

 

De nombreuses études sont en faveur de l’insomnie comme facteur de vulnérabilité dans la dépression. Les caractéristiques que l’on retrouve dans l’insomnie liée à une dépression en font une entité à part, avec des anomalies retrouvées au sein des proches du patient déprimé. La densité du sommeil paradoxal et la diminution du sommeil lent profond au cours du premier cycle sont retrouvées chez les proches des déprimés [26]. Le raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal parmi les parents d’un déprimé multiplie par quatre leur risque de faire une dépression [13]. Les anomalies du sommeil paradoxal se retrouvent tout au long de la vie d’adolescents dépressifs [14]. La densité du sommeil paradoxal, plus que sa latence, apparaît comme un marqueur biologique de dépression [8] and [25]. C’est ainsi que la densité du sommeil paradoxal a été retenue comme possible endophénotype dans les familles étudiées [31].

 

Il y a donc une comorbidité importante entre l’insomnie et la dépression. Elles sont toutes deux liées par une relation causale de l’une à l’autre et/ou ont des causes communes [44].

 

6. Conclusion

L’existence d’une insomnie doit dans tous les cas être le symptôme qui attire l’attention du clinicien sur la potentialité qu’a le patient de déclencher une dépression. Si les particularités de la macrostructure du sommeil sont encore plus spécifiques et plus signifiantes pour alerter le clinicien, elles ne sont pas toujours recherchées, car une polysomnographie est rarement faite systématiquement devant une insomnie. Il faudra alors être particulièrement attentif aux insomnies sévères, avec un fort retentissement sur la qualité de la journée, traduisant une sommeil objectivement altéré dans sa continuité et sa durée et donc potentiellement lié à une dépression en cours ou à venir.

 

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article

Sylvie Royant-Parola 

Centre d’exploration du sommeil, clinique du Château-de-Garches, 11, bis, rue de la Porte-Jaune, 92380 Garches, France

Available online 28 March 2012.

 

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Source:sciencedirect.com

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Implantation  d’un cœur artificiel total : le patient se porte bien après 60 jours de la greffe.

C'est une première mondiale, qui était attendue depuis ...

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Mise au point : diagnostic et prise en charge actuelle des brûlures   oculaires

Les brûlures oculaires sont des lésions d’un ou de plus...

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La sarcoïdose : Une maladie qu’on peut confondre avec la tuberculose

La sarcoïdose, appelée aussi maladie de Besnier- Boeck-...

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